Предыдущая ГЛАВА 5.
ГЛАВА 6. Диагностические признаки ПТСР
Врачами и психологами выделены диагностически значимые признаки ПТСР.
В диагностике ПТСР врачи-психиатры опираются на «Международную классификацию болезней» 10-го пересмотра («МКБ-10»), а именно на её пункт F43.1, который гласит:
«Типичные признаки включают эпизоды повторяющихся переживаний травмирующего события в навязчивых воспоминаниях («кадрах»), мыслях или кошмарах, появляющихся на устойчивом фоне чувства оцепенения, эмоциональной заторможенности, отчужденности от других людей, безответности на окружающее и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно имеют место перевозбуждение и выраженная сверхнастороженность, повышенная реакция на испуг и бессонница. С вышеупомянутыми симптомами часто связаны тревожность и депрессия, и не редкостью являются идеи самоубийства. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после травмы, колеблющийся от нескольких недель до нескольких месяцев. Течение расстройства различно, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности». («МКБ-10», пункт F43.1)
Однако в «Предложениях для МКБ-11» этот подход критикуется и дополняется. Ниже объемная цитата касательно диагностики ПТСР из документа «Диагностика и классификация расстройств, непосредственно связанных со стрессом: предложения для МКБ-11». Этот текст непросто читать, особенно не врачам, а психологам и обычным людям без медицинского образования. Однако этот текст определенно стоит прочтения:
«Этот диагноз критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов, высокий уровень коморбидности, а в отношении критериев DSM-IV за то, что более 10 тысяч различных комбинаций из 17 симптомов могут давать этот диагноз. Несколько авторов призывали сфокусировать диагностику этого расстройства на меньшем числе основных симптомов.
В исследованиях было продемонстрировано, что порог для диагностики ПТСР в МКБ-10 действительно относительно низок. Чтобы помочь отличить ПТСР от нормальных реакций на чрезвычайный стресс был предложен критерий наличия функциональных нарушений.
Проект также пытается повысить простоту диагностики и уменьшить коморбидность путем выявления стержневых элементов ПТСР, а не «типичных признаков» расстройства. Первый̆ стержневой элемент состоит из повторных переживаний травматического события(ий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом или ужасом, флеш-бэками или ночными кошмарами. Флеш-бэки определяются как яркие непроизвольные воспоминания, в которых повторное переживание травмировавшего события в настоящем может варьировать от мимолетного ощущения до полного разъединения с текущим окружением. Вторым стержневым элементом является избегание этих повторных переживаний, о чем свидетельствует заметное внутреннее избегание мыслей и воспоминаний или внешнее избегание деятельности или ситуаций, напоминающих о травматическом событии(ях). Третьим стержневым элементом является чрезмерное ощущение сохраняющейся угрозы в виде повышения уровня бодрствования или усиленных реакций испуга – два симптома возбуждения, которые часто сочетаются.
Комплексное ПТСР – это новая диагностическая категория, описывающая профиль симптомов, который может возникнуть после воздействия единственного травматического стрессора, но чаще возникает вслед за тяжелым пролонгированным стрессом или множественными или повторяющимся нежелательным событиями, избежать воздействие которых не представляется возможным (например, воздействие геноцида, сексуальное насилие над детьми, нахождение детей на войне, жестокое бытовое насилие, пытки или рабство).
Предлагаемый диагноз включает три стержневых признака ПТСР и в дополнение к ним нарушения в аффективной сфере, сфере представлений о самом себе и в межличностных взаимоотношениях. Эти дополнительные домены отражают наличие индуцированных стрессом нарушений, которые по своей природе являются стойкими, длительными и сквозными, и которые при своем появлении не обязательно напрямую соотносятся со связанными с травмой стимулами.
Проблемы в аффективной сфере включают ряд симптомов, возникающих в результате трудностей с регуляцией эмоций. Они могут проявиться в повышенной эмоциональной реактивности или в отсутствии эмоций и в развитии диссоциативных состояний. Поведенческие нарушения могут включать вспышки ярости и безрассудное или саморазрушающее поведение.
К проблемам в сфере представлений о самом себе относятся стойкие негативные представления о себе, как об униженном, побежденном и ничего не стоящем человеке. Они могут сопровождаться глубокими и всеохватывающими чувствами стыда, вины или несостоятельности, связанными, например, с невозможностью преодолеть негативные обстоятельства или невозможностью предотвратить страдания других.
Нарушения в социальном функционировании проявляются различным образом, но в основном они могут быть описаны как трудности в чувстве близости с другими. Человек может последовательно избегать, насмехаться или быть мало заинтересованным в личных взаимоотношениях и социальной вовлеченности в целом. В других случаях человек время от времени может иметь близкие или насыщенные взаимоотношения, но испытывает трудности в их поддержании». (Источник: «Предложениях для МКБ-11»)
Также при диагностике ПТСР врачи-психиатры опираются на «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», принятое в употреблении в США. В оригинальном названии: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — сокращенно DSM. С 2013 года и по настоящее время актуальной является версия DSM-5. Несмотря на то, что DSM-5 является общеупотребительным у многих врачей, это руководство критиковали еще до его официального издания в 2013 году и продолжают критиковать сейчас.
Так Аллен Фрэнсис, председатель оперативной группы DSM-IV, явился резким критиком расширения диагнозов в следующем издании классификатора. В журнале Psychiatric Times в 2009 году он писал, что DSM-5 станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но при огромных расходах на новых ложных пациентов, попавших в чрезмерно широкую сеть DSM-5».
После того как в мае 2013 года была опубликована DSM-5, Аллен Фрэнсис на конгрессе психиатров и психотерапевтов в Берлине (ноябрь 2013 года) вновь резко высказался против этой версии DSM, включившей в себя, по его словам, «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами».
Учитывая, что ПТСР является тем самым нарушением «с размытыми и нечеткими границами», проблемы диагностики ПТСР в практике психологической консультации и помощи реально есть. Впрочем, это совершенно не означает, что ПТСР не существует. Просто иногда достаточно непросто дифференцировать ПТСР от других психических расстройств и психологических проблем. В том числе, с этим связана дискуссия между врачами-психиатрами и психологами: является ли ПТСР в большей степени психическим расстройством или психологической проблемой. Дискуссия это осложняется ещё и тем, что далеко не всегда дискутирующие стороны ищут истину. Иногда они ищут свои финансовые интересы и доминирование на рынке услуг.
Мы в нашей аналитической психологической консультации «Успешные мозги» заняли позицию психологов-практиков. Мы стараемся опираться на общепринятые диагностически значимые критерии ПТСР, описанные в медицинской и психологической литературе, в частности в тех источниках, которые перечислены нами в «ГЛАВЕ 1. Что почитать психологу о ПТСР». Однако мы всё время помним о дискуссионности диагностических критериев ПТСР «с размытыми и нечеткими границами».
В реальной практике работы психолога абсолютно точно и гарантированно отличить ПТСР от нормальной реакции клиента психолога на стрессовую ситуацию в его жизни, очень трудно. Если уж крупные учёные и практикующие врачи-психиатры не могут договориться об однозначных диагностических критериях ПТСР, то что можно ожидать или требовать от психолога-практика, основной задачей которого, как правило, является не дискуссия о тонкостях диагноза, а психологическая помощь человеку, попавшему в беду. Ведь в психологии не действует анекдотическая фраза: «Кто первым надел белый халат, тот и психиатр». В психологии нет белого халата, но есть необходимость психологически поддержать человека в стрессовой для него ситуации.
В сложных или неочевидных для психолога случаях необходимо направлять клиента на консультацию к психиатру. В простых очевидных для психолога случаях, поддающимся традиционным вербальным методам психологической помощи, психолог работает с клиентом без привлечения врача-психиатра и, как правило, добивается положительного результата.
Также нам показались очень разумными и прагматичными диагностические признаки ПТСР, выделенные в публикации Управления по вопросам охраны психического здоровья в штате Нью-Йорк под названием «Посттравматическое стрессовое расстройство». Мы в нашей аналитической психологической консультации «Успешные мозги» с удовольствием их придерживаемся. Позволим себе объёмную цитату. Она интересна для практических психологов.
«Ощущение страха во время или после травмирующей̆ ситуации — нормальная реакция нашей̆ психики. Страх провоцирует моментальные реакции организма, который реагирует на опасность и, отталкиваясь от полученного опыта, помогает человеку избежать опасности в будущем. Реакция типа «бей-беги» — типичная реакция, призванная защитить человека, уберечь его от опасности. Практически каждый человек, получивший травмирующий опыт, впоследствии испытывает целую гамму ощущений; при этом, большинство из них выходят из симптомов посттравматического состояния естественным путем. Тем же, у кого проблемы не прекращаются, могут поставить диагноз «ПТСР». Люди с ПТСР могут пребывать под воздействием стресса или чувствовать страх, уже не находясь в опасности.
ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте. К примеру, у ветеранов войны, у людей, переживших эпизод физического или сексуального насилия, автомобильную аварию, катастрофу, террористическую атаку, прочие тяжелые события. При этом, люди, у которых развивается ПТСР, не обязательно должны пережить опасную ситуацию. У некоторых почвой̆, на которой̆ возникает ПТСР, является внезапная или скоропостижная кончина близкого человека.
По данным Национального центра по изучению ПТСР (National Center for PTSD), примерно семь или восемь из 100 человек хотя бы один раз в жизни испытывают ПТСР. Вероятность развития ПТСР у женщин выше, чем у мужчин. Некоторые травмирующие обстоятельства могут повысить степень риска для человека; в то же время, предрасположенность людей к ПТСР может быть обусловлена биологически, в частности, генетически.
Как правило, симптомы проявляются в течение 3 месяцев или, иногда, позже после травмирующего инцидента. Для того, чтобы симптомы связывались с ПТСР, они должны длиться более месяца, а степень их тяжести должна быть достаточной̆ для того, чтобы они оказывали негативное воздействие на качество вашего повседневного функционирования во взаимоотношениях с окружающими или же на качество трудовой̆ деятельности. Характер протекания заболевания сугубо индивидуален. Некоторые выздоравливают через 6 месяцев, тогда как у других симптомы проявляются гораздо дольше. У некоторых людей̆ такие состояния приобретают хронический̆ характер.
Чтобы получить диагноз «ПТСР» совершеннолетнее лицо должно наблюдать у себя все указанные ниже симптомы в течение не менее 1 месяца:
— не менее одного случая вторжения воспоминаний
— не менее одного случая избегания
— не менее двух случаев проявления чрезмерной̆ возбудимости и реактивности
— не менее двух случаев когнитивных нарушений и расстройства настроения». (Источник: «Посттравматическое стрессовое расстройство»)
Далее в этой же публикации более подробно разбирается каждый симптом (диагностический признак) из описанных в абзаце выше. Снова позволим себе объёмную цитату. Она может быть полезна в работе практического психолога:
«Вторжение воспоминаний:
— «обратные кадры», снова и снова оживляющие травмирующие события, сопровождающиеся соматическими проявлениями, такими как учащение сердцебиения или потоотделение,
— тяжелые сны,
— пугающие мысли.
Вторгающиеся воспоминания могут негативно влиять на повседневное течение жизни человека. Они начинаются с собственных мыслей̆ или ощущений человека. Слова, объекты или ситуации, напоминающие о травмирующем событии, также могут спровоцировать вторжение воспоминаний.
Избегание:
— относится к нежеланию посещать места, события или объекты, напоминающие о травмирующем опыте,
— нежелание переживать мысли и чувства, связанные с пережитым событием,
— вещи или ситуации, напоминающие о травмирующем событии, могут спровоцировать симптомы избегания.
Из-за таких симптомов человек может вносить коррективы в организацию своей̆ повседневной̆ жизни. К примеру, после тяжёлой̆ автомобильной̆ аварии человек, который̆ водит машину, может избегать ситуаций, предполагающих управление автомобилем или передвижение в автомобиле.
Чрезмерная возбудимость и реактивность:
— быстрое вхождение в испуганное / тревожное состояние,
— ощущение нахождения «на грани»,
— проблемы со сном и/или вспышки гнева.
По мере того, как другие симптомы проявляются под воздействием провоцирующих факторов, напоминающих о травмирующем событии, симптомы возбудимости характеризуются постоянством. Они могут быть той причиной̆, по которой̆ человек может испытывать стресс или гнев. Эти симптомы могут затруднить выполнение повседневных задач / действий̆, в частности, таких как сон, прием пищи, концентрация внимания.
Когнитивные нарушения и расстройство настроения:
— трудности с удержанием в памяти ключевых моментов травмирующего события,
— негативные мысли о себе или о мире,
— мучительные ощущения, такие как чувство «греха» или вины,
— потеря интереса к деятельности, доставлявшей̆ удовольствие.
Когнитивные нарушения и расстройство настроения начинаются или усугубляются после травмирующего события. Под воздействием таких симптомов человек чувствует отчуждение, он «отрывается» от семьи или от друзей̆.
Проявление симптомов, описанных выше, после травмирующего события – естественная реакция организма. Несмотря на то, что некоторые люди испытывают их в достаточно тяжёлой̆ форме, они, как правило, проходят через несколько недель. Такое состояние называется «острое стрессовое расстройство» (ОСР). Если же симптомы продолжаются более месяца, заметно и негативно влияют на способности человека справляться со своими повседневными задачами и не связаны с употреблением психоактивных веществ, медицинским заболеванием или чем бы то ни было иным, кроме самого травмирующего события, возможно у человека развилось ПТСР. У некоторых людей̆, страдающих ПТСР, симптомы могут не проявляться неделями или месяцами. ПТСР часто сопровождается депрессией̆, злоупотреблением психоактивными веществами или одним или несколькими тревожными расстройствами.
Отличаются ли реакции детей̆ от реакций взрослых?
Дети и подростки могут неадекватно реагировать на травмирующие события, при этом, проявляющие у них симптомы могут отличаться от симптомов взрослых. Симптомы, испытываемые маленькими детьми (младше 6 лет), могут включать в себя следующие:
— недержание мочи в постели (у детей̆, приученных к туалету),
— потеря речи,
— воспроизведение травмирующих событий в игре,
— необычная привязчивость к родителям или взрослым.
Более старшие дети демонстрируют симптомы, более характерные для взрослых. К примеру, они могут начать вести себя деструктивно, неуважительно или агрессивно. У других детей̆ и подростков может возникнуть чувство вины за неспособность предотвратить травмирующий̆ эпизод или смерть. У них также могут возникать мысли о мести». (Источник: «Посттравматическое стрессовое расстройство»)
И в заключение этой главы, цитата об избирательности ПТСР:
«Избирательность ПТСР
Важно понимать, что не у всех, кто проходит через травмирующие события, развивается ПТСР. На самом деле люди, как правило, восстанавливаются после психологических травм быстро и без специальноӗ помощи.
Предрасположенность человека к ПТСР может быть связана со многими факторами, повышающими или снижающими вероятность развития расстройства. К примеру, некоторые факторы – факторы риска – повышают вероятность развития ПТСР. Другие факторы, напротив, снижают риск развития расстройства. Факторы риска или устойчивости к риску развития расстройства могут иметь место до травмирующего события, или же возникнуть в процессе события или после него.
Факторы, способствующие развитию ПТСР:
— жизненныӗ опыт, в котором имели место опасные или травмирующие события,
— собственные страдания,
— страдания или убийство других людей̆,
— травмы, пережитые в детском возрасте,
— ощущения ужаса, беспомощности или сильного страха,
— недостаток или отсутствие поддержки после события со стороны общества,
— дополнительные стрессовые факторы после события, как то: потеря близкого человека, боль или физическое повреждение, потеря работы или жилья,
— психическое заболевание или злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе». (Источник: «Посттравматическое стрессовое расстройство»)
И повторимся, чтобы акцентировать нашу профессиональную позицию психологов в нашей аналитической психологической консультации «Успешные мозги».
В реальной практике работы психолога абсолютно точно и гарантированно отличить ПТСР от нормальной реакции клиента психолога на стрессовую ситуацию в его жизни, очень трудно. В сложных или неочевидных для психолога случаях необходимо направлять клиента на консультацию к психиатру. В простых очевидных для психолога случаях, поддающимся традиционным вербальным методам психологической помощи, психолог работает с клиентом без привлечения врача-психиатра и, как правило, добивается положительного результата.
Продолжение ГЛАВА 7. Метка цикла ПТСР.
© Авторы Игорь и Лариса Ширяевы. Авторы консультируют по вопросам личной жизни и социальной адаптации (успеха в обществе). Об особенностях аналитической консультации Игоря и Ларисы Ширяевых «Успешные мозги» можно прочитать на странице КОНСУЛЬТАЦИЯ.
Аналитическая психологическая консультация Игоря и Ларисы Ширяевых. Задать вопросы и записаться на консультацию можно по телефону: +7 916 299 74 05. E-mail: consult@uspeshnie-mozgi.ru Будем рады помочь Вам!